Wniosek o mieszkanie chronione
XMLTreść
WNIOSEK
................................................................................
/Nazwisko i imię/
2/ ….............................................................................
/Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość/
3/ ….............................................................................
/Nr PESEL/
4/ ….............................................................................
/Stan cywilny/
5/ 99-300 Kutno, ul. ....................................................
/Adres zamieszkania/
6/ …............................................................................
/Adres pobytu czasowego/
7/ ................................................................................
/Nr telefonu lub telefonu najbliższej rodziny/
W N I O S E K
8/ ...........................................................................................................................................
/Uzasadnić przyczynę wystąpienia - ubiegania się pomoc w formie umieszczenia w mieszkaniu chronionym/
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
9/ ...........................................................................................................................................
/Sytuacja rodzinna: wspólnie zamieszkali członkowie rodziny-imię i nazwisko, data urodzenia, stan cywily, stopień
pokrewieństwa, wykształcenie, wykonywany zawód, miejsce pracy/nauki, pozycja na runku pracy/.
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
10/ .......................................................................................................................................... / Rodzaj, wysokość dochodu osoby składającej wniosek i osób wspólnie zamieszkałych/
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
11/ .........................................................................................................................................
/ Opisać sytację zdrowotną: własną – rodzaj dysfunkcji, ustalona grupa inwalidzka, stopień niepełnosprawności/
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
12/ …......................................................................................................................................
/Sytuacja mieszkaniowa osoby/rodziny: wskazać głównego lokatora lub właściciela mieszkania; piętro, ilość izb
czy jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej, czy osoba niepełnosprawna posiada oddzielny pokój,
łóżko; typ mieszkania: lokatorskie spółdzielcze, własnościowe spółdzielcze, własność lokalu/domu,
komunalne/kwaterunkowe, mieszkanie wynajęte, inne (jakie?); instalacje w mieszkaniu: woda, łazienka, wc,
ogrzewanie, gaz, energia; stan utrzymania: zadbane, brudne, zdewastowane; inne wskazać/.
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
Kutno, dnia .................................. . ….............................................
/ Czytelny podpis wnioskodawcy /
Zgodnie z art. 23 Ustawy o Ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. z 2002 r. Dz.U. Nr 101, poz 926
z póżn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie działalności Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kutnie.
Kutno, dnia ….................................. . ................................................................................
/Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/