Wniosek o mieszkanie chronione

WNIOSEK

................................................................................

/Nazwisko i imię/

2/ ….............................................................................

/Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość/

3/ ….............................................................................

/Nr PESEL/

4/ ….............................................................................

/Stan cywilny/

5/ 99-300 Kutno, ul. ....................................................

/Adres zamieszkania/

6/ …............................................................................

/Adres pobytu czasowego/

7/ ................................................................................

/Nr telefonu lub telefonu najbliższej rodziny/

W N I O S E K

8/ ...........................................................................................................................................

/Uzasadnić przyczynę wystąpienia - ubiegania się pomoc w formie umieszczenia w mieszkaniu chronionym/

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

9/ ...........................................................................................................................................

/Sytuacja rodzinna: wspólnie zamieszkali członkowie rodziny-imię i nazwisko, data urodzenia, stan cywily, stopień

pokrewieństwa, wykształcenie, wykonywany zawód, miejsce pracy/nauki, pozycja na runku pracy/.

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

10/ .......................................................................................................................................... / Rodzaj, wysokość dochodu osoby składającej wniosek i osób wspólnie zamieszkałych/

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

11/ .........................................................................................................................................

/ Opisać sytację zdrowotną: własną – rodzaj dysfunkcji, ustalona grupa inwalidzka, stopień niepełnosprawności/

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

12/ …......................................................................................................................................

/Sytuacja mieszkaniowa osoby/rodziny: wskazać głównego lokatora lub właściciela mieszkania; piętro, ilość izb

czy jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej, czy osoba niepełnosprawna posiada oddzielny pokój,

łóżko; typ mieszkania: lokatorskie spółdzielcze, własnościowe spółdzielcze, własność lokalu/domu,

komunalne/kwaterunkowe, mieszkanie wynajęte, inne (jakie?); instalacje w mieszkaniu: woda, łazienka, wc,

ogrzewanie, gaz, energia; stan utrzymania: zadbane, brudne, zdewastowane; inne wskazać/.

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

Kutno, dnia .................................. . ….............................................

/ Czytelny podpis wnioskodawcy /

Zgodnie z art. 23 Ustawy o Ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. z 2002 r. Dz.U. Nr 101, poz 926

z póżn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie działalności Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kutnie.

Kutno, dnia ….................................. . ................................................................................

/Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/